以下のフォームに必要事項をご記入の上、【確認画面へ】をクリックして下さい。確認画面が表示されます。
※マークのある項目は、必須項目となりますが分かる範囲で入力して下さい。
ご契約者情報
例）弘済 会都
例）コウサイ カイト
例）12345678
例）○○区立△△（小・中学校）、東京都立△△（高等学校・特別支援学校）
※退職者の方は最終勤務校を入力して下さい
例）03-1234-5678
例）090-1234-5678
例）〒100-0000
例）東京都千代田区九段南2丁目6番8号
例）abcd@efjh.co.jp
★★被保険者（主に運転する方）情報
★★車情報
例）アクア
例）MXPK11－1234567 （MXPK11）
例）品川 500 さ 1234
★★条件
★★保険契約状況
例）2020年10月10日
※今現在（もしくは最終契約時）の等級を選択して下さい。新規契約の場合は6等級
※今現在（もしくは最終契約時）の適用期間を選択して下さい。新規契約の場合は0年
※今現在の（もしくは最終）契約期間中の事故の有無を選択して下さい。新規契約の場合は無し
その他ご要望